アートメイクを受ける患者様に向けて、実際にお見せする予定の同意書の内容です。
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１，アートメイクについて

アートメイクは皮膚のごく浅い層に、色素を定着させていく医療行為です。

自然で美しい仕上がりを目指し、維持するためには基本的には2回の施術と定期的なメンテナンスをお勧めしております。また、アートメイクは1～2年かけて徐々に薄くなりますが完全に消えるものではありません。

 

■　施行術当日、お顔に「かぶれ・赤み」などの炎症症状がある方は施術をお受けすることができません。

■　色素の定着は施術直後が1番きれいに発色しますが、その方の肌質によって退色による色の変化が起こ

ることをご理解ください。その他、左右差・不均衡・色むら・変色・形状の変化などがあり、その場合は色素が定着するまで回数が必要となることがあります。

■　施術前に患者様と相談の上デザインをさせていただきますが、アートメイクの特性上、施術後は傷の収縮とともに形も若干変化します。

■　リタッチ(2回目以降の施術)は皮膚に負担がかかるため1か月以上空ける必要があります。

■　目元の手術(眉下切開・二重全切開・二重埋没・レーシックなど)を受けられた方は、術後6か月以上経過し、問題なければ眉・アイラインのアートメイクを受けることができます。また傷痕部分は色素が入りづらく、定着に差が出る可能性があります。

■　薬剤、金属、色素、施術器具などによってアレルギー症状を起こす場合があります。症状が出現した場合は施術を中断させていただきます。

■　一次的な症状として腫れ・出血・内出血・発赤・熱感・しびれ・痂皮化・脱毛など生じる場合があります。

■　口唇ヘルペス・感染症・肥厚性瘢痕・ケロイド・皮膚障害・角膜炎・結膜炎・ドライアイなど合併症が生じる場合があります。

■　MRI検査を受けられる際は主治医・および放射線技師にアートメイクをしていることをお伝えください。

 

２，眉アート

■　眉毛の生え方や筋肉の動き、過去のアートメイクなどにより必ずしも左右対称にならないことをご理解ください。

■　アートメイクを入れた部位にレーザー照射すると変色の原因になりますので、シミ・イボ・ほくろなどは事前に除去することをおすすめします。

■　眉毛の脱色をされる場合は、施術の1週間前までに済ませ施術後の脱色は1ヵ月あけてください。

 

３，アイライン

■　施術前はまつ毛エクステの使用をお控えください。アートメイク後にまつ毛エクステの施術をする場合は1ヵ月あけるようにしてください。

■　施術当日はコンタクトレンズを装着できませんので、メガネの持参をお願いいたします。

■まぶたの毛細血管が発達し透けて見える方は、毛細血管の破裂による内出血、色素がにじんで広がって

しまうリスクがるため施術できません。

 

４，リップ

　■　唇は皮膚が大変薄いため痛みを感じやすく、熱感、発赤、腫れ、痛みなど炎症が起こりやすいです。

　　　また、口唇ヘルペスが起きる場合があります。

　■　もともと、くすみや色素沈着などがある場合は、黒く発色してしまう場合があります。

　■　唇は色素が入りにくく、色むらが起こりやすいです。

　■　唇は乾燥しやすく皮むけのような状態が続くため、術後2週間はワセリンを塗布し、こまめに保湿してください。

　■　施術後にレーザー照射すると黒く変色するため、レーザー照射をしないようご注意ください。

 

５，アフターケア～施術後は乾燥を防ぎ美しい仕上がりを維持するために正しいケアをお勧めします。

■　施術部位には7日間軟膏を塗布してください。(２～３回/日)

■　施術後１週間は、特に紫外線を避けるようにしてください。

■　３～４日程度でかさぶたが剝がれてきますが、自然に剝がれるのを待ってください。

■　腫れや、痛みがある場合は施術部位を冷やしてください。

■　施術部位のメイクは1週間後から可能です。

■　洗顔やシャワーは翌日から可能ですが、施術部位のクレンジングは１週間控えてください。

■　ピーリングや、剥離作用のあるスキンケア(トレチノン、ビタミンAなど)の使用は2週間お控えください。

■　リップ施術後は、刺激のある食べ物(熱い・辛い・生もの)は１週間避けてください。

■　過度な運動、過度の飲酒、長時間の入浴、サウナ、岩盤浴、プール、日焼けは１週間お控えください。

 

６，メディカルチェック(禁忌事項の確認)　＊該当するものにチェックしてください。

　□薬物・食物アレルギー　　　　　ない　・　ある　(詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□麻酔のアレルギー　　　　　　ない　・　ある　(詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　＊リドカイン・キシロカインアレルギーの方は施術を受けられません。

　□アルコールアレルギー　　　　　ない　・　ある　(詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　□金属アレルギー　　　　　　　　ない　・　ある　(詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　＊酸化鉄・二酸化チタン・ニッケル・クロムのアレルギーのある方は施術は受けられません。

　□狭心症　□血液疾患(白血病・肝炎・HIV・血友病)　□白内障・緑内障　□ケロイド体質　

□重度の糖尿病　□口唇ヘルペス(リップ時)

 

７，妊娠希望中・妊娠中・授乳中ですか　　　　　　　　　はい　・　いいえ

　・妊娠中・妊娠希望中の方は施術を受けることができません。

　・授乳中の方は、施術後48時間の断乳が必要になるため、断乳後の施術をお勧めします。

　　乳児への何らかの影響が生じる場合も考えられるためご了承ください。

【主治医の許可が必要な方】

　□精神疾患　□糖尿病　□アトピー性皮膚炎　□喘息　□自己免疫疾患　□心疾患や脳血管疾患の既往

□免疫抑制剤治療中　□抗血栓薬・抗凝固薬を内服中の方　□レーシック手術を受けた方　

□持病（例：てんかん・精神疾患、高血圧症、サルコイドーシスなど）

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

 

８,確認事項

　・ヘアカラーや化粧品、防腐剤や添加物などでアレルギー症状が出たことがありますか？

ない　・　ある（詳細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※アレルギーが重度の場合および、施術中にアレルギーが出た場合は、施術を中断する場合がございます。

 

９,症例写真掲載のお願い

　　撮影した写真や動画を、当院の公式ホームページやSNSなどへの掲載にご協力をお願いしています。

　　ご承諾いただける内容に〇をお願いします。

　□公式ホームページやSNSなどへの掲載を承諾します。【　はい　・　いいえ　】

　□掲載範囲【　全顔　・　部分(施術部位のみ)　】

 

１０，当日施術希望か？・問診後に改めて来院するか？のご希望をお聞かせください

• 当日施術希望　・　問診後に改めて来院

※当日の人員状況などにより当日の施術が難しく、後日改めてご予約を取っていただく場合がございます。

ご了承ください。

 

 

 

【施術内容】□眉　　□アイライン　　□リップ　 □リタッチ　　□3ヶ月以内　　□1年以内　　　□2年以内　　　□その他　　□ほくろ

 

以上の内容について理解し納得しましたので、施術を受けることに同意いたします。

西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　

患者ID　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人社団　真清の会　新千歳クリニック