アートメイクを受ける患者様に向けて、実際にお見せする予定の問診票（ドクター確認用）の内容です。
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問診票（ドクター確認用）

 

記入年月日　令和　　年　　月　　日

ふりがな
お名前	（ 男 ・ 女 ）
生年月日	大正　昭和　平成　令和　　　年　　月　　日　（　　　）歳

 

以下のある・ないは、患者様ご自身でご記入下さい。

 

◎ 以下の事項は禁忌となります。該当の方はアートメイク施術が受けられません。

＊重度のアレルギー体質の方は施術を受けられません。

 

１，局所麻酔薬アレルギー：リドカイン・キシロカイン　　　　(　ある　・　ない　)

２，金属アレルギー：酸化鉄・二酸化チタン・ニッケル・クロム　　　(　ある　・　ない　)

３，皮膚疾患：重度の皮膚炎・重度のケロイド体質、施術部位の感染症や化膿したニキビ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

４，血液疾患をお持ちの方：B型肝炎、C型肝炎、HIV、白血病、血友病など

(　ある　・　ない　)

５，緑内障の方(アイライン施術時)　　　　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

６，妊娠中・妊活中の方・授乳中　　　　　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

 

• 主治医の確認が必要な事項

１，自己免疫疾患・自己免疫疾患治療中の方　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

２，糖尿病治療中の方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

３，抗凝固薬・抗血栓薬を内服している方　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

４，免疫抑制剤治療中の方　　　　　　　　　　　　　　　　　(　ある　・　ない　)

５，持病をお持ちの方

(例：てんかん・精神疾患、高血圧症、サルコイドーシスなど)  (　ある　・　ない　)

治療中の　　　　　                について、

主治医に確認し、アートメイクが可能です。　

 

ご記入くださいまして、ありがとうございました

医療法人社団　真清の会　新千歳クリニック