当院では、ご申請いただいた方に対し、診療記録(カルテ)等の開示を実施しております。
申請方法
あらかじめ以下の必要書類をご準備のうえ、受付窓口にご持参ください。
※直接来院できない場合は一度お電話でご相談ください
開示の申請にあたって必要な確認書類など
必ず、開示申請される方が下記書類等をご用意のうえ手続きをお願いします。
場合によって、追加書類の提出をお願いすることがあります。
| 患者様ご本人 | 診療録等開示申請書【PDF】 本人確認書類(注1) |
| 親族 | 診療録等開示申請書【PDF】 診療録等開示に関する同意書【PDF】 本人との続柄がわかる公的書類(注2) (発行から3か月以内のもの) |
| 法定代理人 | 診療録等開示申請書【PDF】 診療録等開示に関する同意書【PDF】 法定代理人であることが証明できる書類 |
| 法律事務所、保険会社 | 依頼文書 診療録等開示申請書【PDF】 診療録等開示に関する同意書【PDF】 |
注1：運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等
注2：住民票、戸籍謄本等
料金
開示請求手数料
開示請求に係る件数1件につき3.000円
開示実施手数料
| 診療録の写し(1枚につき) | 55円 |
| 検査画像CD-R | 11,000円 |
| 医師面談料 | 5,500円 |
| 郵送料(レターパック1部につき) | 600円 |
お問い合わせ
ご不明点などがございましたら、受付にてご相談いただくか、下記までお問い合わせください。
TEL：0123-22-8600